Специалисты предупреждают, что недооценивать боль нельзя, так как болевой синдром без должного лечения может иметь серьезные последствия. Объясняем, как устроена боль, какие лекарства помогают справляться с ней сейчас и какие болеутоляющие могут появиться в скором будущем.
Что такое боль
Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением. Это переживание относится к субъективному опыту, на который влияют многие факторы — биологические, психологические и социальные.
Обычно боль возникает, когда нервная система реагирует на какой-то раздражитель. За болевые ощущения в нервной системе позвоночных отвечают сенсорные нейроны: они формируют болевые рецепторы, или ноцицепторы.
Большинство болевых рецепторов расположены на коже (это кожные ноцицепторы) или во внутренних органах (висцеральные ноцицепторы). Ноцицепторы воспринимают сигнал, обрабатывают его и направляют в задние рога спинного мозга. Оттуда их перехватывают нейроны второго порядка и направляют в голову, а именно в центральную нервную систему (ЦНС). В головном мозге решается окончательная судьба болевых сигналов: они либо блокируются, потому что ЦНС считает их малозначимыми, либо приоритизируются, и тогда нейроны третьего порядка передают эти нервные импульсы от ствола головного мозга таламусу, а оттуда — к коре больших полушарий. Если сработал второй сценарий, мы ощущаем боль.
Что вызывает боль
Считается, что боль — это всегда реакция на внешний раздражитель. Но она может возникать и из-за нарушений в работе нервной системы человека. В большинстве случаев боль все же вызывается травмой или болезнями.
К числу распространенных причин возникновения боли относятся:
- нарушения в работе нервной системы;
- поражения зубов (кариес, пульпит, пародонтоз) и заболевания челюстно-лицевой области (кисты, флегмоны и абсцессы) и т.д.;
- воспалительные процессы в горле;
- спазмы в желудке;
- мышечные спазмы или растяжения;
- порезы, ожоги и ушибы;
- переломы костей.
Заболевания и расстройства, такие как ОРВИ, артрит, эндометриоз, фибромиалгия и многие другие, также могут вызывать боль.
Виды боли
Классификация боли в настоящее время до конца не устоялась: авторы по-разному группируют болевые ощущения в зависимости от их проявления и происхождения.
Тем не менее есть несколько видов боли. Они характеризуются, например, по продолжительности воздействия: врачи выделяют по этому параметру острую и хроническую боль.
Острая боль
Острая боль возникает внезапно и быстро развивается. Ее вызывают травмы, некоторые заболевания и даже медицинские процедуры, например инъекции. К ней относят порезы, ожоги, растяжения мышц или переломы костей.
Хроническая боль
Хроническая боль может исчезать и появляться в течение нескольких месяцев и лет. Она развивается как следствие множества заболеваний — от гастрита до хронической мигрени или онкологических болезней. Также хронические боли сопровождают перенесенные травмы.
«По данным Российского межрегионального общества по изучению боли (РОИБ) за 2022 год, более 43% жителей России испытывают хронические боли. А проведенное нами исследование Health Report за 2023 год показало, что около 28% респондентов принимают обезболивающие препараты ежемесячно, 27% — еженедельно и 4% — ежедневно. При этом женщины делают это чаще, чем мужчины. В топ-3 специфических болей, при которых россияне принимают анальгетики, лидирует головная боль (72%), затем идет зубная боль (60%). На третьем месте — боль в спине (37%)», — говорит Елена Семенова, вице-президент по направлению рецептурных препаратов «Нижфарм».
В зависимости от происхождения и места локализации различаются также ноцицептивная, нейропатическая и психогенная (функциональная) боли. Они могут переживаться по отдельности, а могут сочетаться между собой: специалисты называют такой тип боли смешанным. Например, боли при онкологических заболеваниях могут одновременно быть и ноцицептивными, и нейропатическими. Определение типа боли помогает сузить круг возможных причин ее возникновения и разработать план лечения.
Ноцицептивная боль
Ноцицептивная боль — это ощущение, вызванное повреждением тканей. Именно этот тип боли вызывается раздражением ноцицепторов. Такая боль может возникать из-за порезов, ожогов, ушибов или переломов. Она также развивается на фоне некоторых заболеваний, вызывающих воспаление и повреждение тканей, таких как артрит, остеопороз или воспалительные заболевания кишечника.
Ноцицептивная боль, возникающая в коже, мышцах, связках, сухожилиях, суставах или костях, называется соматической болью. Если она сосредотачивается во внутренних органах, это называется висцеральной болью. В зависимости от основной причины эта боль может быть острой или хронической.
Нейропатическая боль
Нейропатическая боль возникает при специфической травме, а именно — повреждении нервов. Например, ее может спровоцировать смещение позвоночного диска, который давит на нерв.
Нейропатическая боль возникает и при таких болезнях, как опоясывающий лишай, диабет, рассеянный склероз или рак.
Такая боль может ощущаться как колющая, стреляющая или жгучая.
Психогенная (функциональная) боль
Такой тип боли возникает из-за психологического стресса и тревоги, а не из-за травм и повреждений. Как правило, она носит хронический характер, хотя могут возникать и острые функциональные боли.
По данным исследователей, опубликованным в журнале BJA Education, функциональные болевые синдромы наблюдаются более чем у 15% населения Земли. Примеры функциональных болевых синдромов — это фибромиалгия, которая вызывает распространенную боль по всему телу, или синдром раздраженного кишечника (СРК).
Боль может быть постоянной или возникать только при определенных условиях. Она может быть острой и хронической, локализованной (затрагивающей какой-то орган) и генерализованной (например, общая боль в теле при ОРВИ).
Любая боль считается для организма стрессом. При этом он делится на эустресс, или «положительный стресс», и дистресс — «отрицательный стресс». Эустресс мобилизирует ресурсы организма для выполнения какой-либо задачи. Например, если мы легко дотронемся до костра и ощутим острую боль, в первую очередь активизируется программа эустресса. Она повышает активность нервной и эндокринной систем организма (симпато-адреналовой системы), тонус мышц, концентрацию внимания. Все это помогает быстро выявить источник угрозы, устранить или избежать его.
Хроническая боль — яркий пример отрицательного стресса, снижающего эффективность адаптивных функций. Она связана с постоянным выбросом катехоламинов, вследствие чего у больного повышаются риски развития тахикардии, гипертензии, повышается судорожная активность скелетных мышц. На долгой дистанции хронические боли сказываются на качестве сна, влияют на аппетит и могут провоцировать депрессию и психосоматические расстройства. И чем дольше длится такая боль, тем более выражены нарушения.
Как оценивать боль
Для измерения острой, хронической и нейропатической боли используются несколько типов шкал боли.
Эти шкалы делятся на:
- нумерические (числовые) рейтинговые шкалы (НРШ). Для оценки боли в них используются числа;
- визуальные аналоговые шкалы (ВАШ). Для оценки состояния пациента просят выбрать картинку, наиболее соответствующую уровню боли;
- категориальные шкалы. Для описания состояния в них используются слова, возможно вместе с цифрами, цветами или местом (местами) на теле.
Самыми простыми в использовании и популярными считаются визуально-аналоговая и нумерическая оценочная шкала. Однако есть и инструментальные методы оценки боли — например, алгезиметр. Это прибор для количественной оценки болевой чувствительности. Есть специализированные опросники, направленные на выявление определенного типа боли, — DN4 или PainDetect. Они определяют, например, наличие у пациента нейропатической боли.
Как правильно принимать болеутоляющие
Многие болеутоляющие средства, такие как ибупрофен или ацетаминофен (парацетамол), можно приобрести в аптеках без рецепта. Их эффективность зависит от типа, тяжести боли и дозы препарата. Эффективно обезболивая, такие препараты тем не менее могут вызвать побочные эффекты или осложнения. Чтобы этого избежать, необходимо обращать внимание на дозировку и взаимодействие с другими лекарствами.
Существует общий принцип, применимый и для неопиоидных, и для опиоидных анальгетиков: использование в минимальной эффективной дозе максимально коротким курсом. Препарат должен применяться в той дозе, которая позволяет адекватно купировать боль, и его прием нужно прекратить, когда болевой синдром устранен. Но важно понимать, что в зависимости от причины болевого синдрома срок может варьироваться. Например, пациенту с болью после оперативного вмешательства может быть достаточно принимать анальгетик в течение пяти—семи дней, а пациенту с болезнью Бехтерева НПВП необходимы постоянно. Если говорить об опиоидных анальгетиках, здесь действует такой же принцип. Привыкание и возникновение зависимости связано с индивидуальными особенностями пациента, с длительными курсами, самостоятельным повышением дозировки, увеличением кратности приема и другими факторами.
Риски развития зависимости можно снизить, придерживаясь определенных правил приема лекарств. Вот они:
- использовать минимальные эффективные дозы максимально коротким курсом;
- прежде чем увеличивать дозу опиоида, использовать неопиоидные средства в дополнение к основной терапии;
- оценивать риски злоупотребления (наличие психологических расстройств, случаи злоупотребления в анамнезе и т.д.) до назначения опиоидного анальгетика;
- регулярно оценивать уровень боли и его влияние на образ жизни, физическое и психологическое состояние и т.д.;
- тщательно отслеживать любые признаки расстройств, связанных с применением опиоидных анальгетиков, и своевременно принимать меры;
- постепенно подбирать эффективную дозировку опиоида и так же постепенно снижать до полной отмены.
Чтобы избежать побочных эффектов, важно правильно принимать лекарства. Так, например, длительное ежедневное применение ибупрофена, напроксена и аспирина в больших дозах может вызвать хроническое заболевание почек, известное как хронический интерстициальный нефрит.
Терапия боли: какие препараты используются сегодня на рынке
В терапии боли используются различные группы препаратов. В зависимости от типа боли могут использоваться как «классические» обезболивающие, так и те, которые изначально не были показаны для лечения болевых ощущений. Например, при ноцицептивной боли эффективны парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (лорноксикам, кетопрофен, ибупрофен, диклофенак и т.д.), анальгин, классические опиоиды (морфин, оксикодон, фентанил). Активные вещества в этих лекарствах действуют на различные компоненты ноцицептивной системы: на воспалительный каскад, который и запускает болевой сигнал, на активацию внутренних «противоболевых» (опиоидных) рецепторов.
А при нейропатической и смешанной боли эти препараты уже могут быть не так эффективны или неэффективны вовсе. При таком виде боли применяются антидепрессанты, транквилизаторы, противоэпилептические препараты или же анальгетики со смешанным механизмом действия, которые могут воздействовать сразу на несколько компонентов болевого синдрома, например тапентадол.
«Наша компания предоставляет широкий спектр препаратов, которые применяются на всех этапах терапии острой и хронической боли. Это препарат с действующим веществом лорноксикам, который применяется для обезболивания во всех областях медицины: в неврологии, терапии, хирургии.
В 2020 году мы вывели на российский рынок препарат на основе эторикоксиба с противовоспалительным и анальгетическим действием, который применяется для длительной терапии болей в суставах при остеоартрозе, ревматоидном артрите, подагрическом артрите и других заболеваниях. В портфеле есть препараты, которые применяются для сильного обезболивания — в практике онкологов и для паллиативных специалистов», — комментирует Елена Семенова.
Также есть группы препаратов, которые прицельно разработаны для лечения определенных типов боли. Например, это препараты для терапии мигрени. В лечении мигрени используются препараты из группы триптанов, которые блокируют определенные рецепторы к серотонину, провоцирующему приступ мигрени. В последнее время активно исследуются и применяются гепанты — антагонисты рецепторов кальцитонина (CGRP). Они направленно воздействуют на рецептор CGRP, который ассоциирован с возникновением болевых ощущений при мигрени. Препараты на основе гепантов блокируют работу этого белка, что снижает частоту и интенсивность приступов. Новое поколение антагонистов CGRP эффективно для снятия приступа и профилактического лечения мигрени.
Также в скором времени может появиться новый препарат, не вызывающий привыкания. Так, японские и американские исследователи выделили новое вещество под названием AT-121. Подобно опиатам, оно активирует мю-опиоидные рецепторы (МОР), а с другой стороны, действует как ноцицептины — молекулы белка, которые подавляют работу участвующих в инстинктивном и эмоциональном поведении рецепторов. Такой механизм действия позволяет АТ-121 нейтрализовать сильную боль, не вызывая зависимости. Препарат прошел доклинические испытания: его действие проверяли на макаках-резусах. Подопытных разделили на три группы, в каждой из которых распределили разную концентрацию препарата — от 0,003 микрограмма на килограмм веса обезьяны до 0,03 микрограмма. В ходе эксперимента участники, получившие наибольшую дозу АТ-121, лучше переносили чувство боли по сравнению с подопытными, которым давали меньше препарата. Как подчеркивают исследователи, вещество оказывало тот же болеутоляющий эффект, что и морфин, но при дозе в сто раз меньше.
Недавно группа исследователей из Уорикского университета (Великобритания) открыла сильное обезболивающее с минимальным количеством побочных эффектов. В том числе ученые предполагают, что вещество не вызывает привыкания. Результаты исследования опубликованы в журнале Nature Communications.
Ученые выяснили, что соединение под названием «бензилоксициклопентиладенозин» (BnOCPA) проявляет себя как сильное обезболивающее с прицельным действием, но не вызывает привыкания, как, например, опиоидный анальгетик.
Обычно обезболивающие препараты действуют через активацию рецепторов, связанных с G-белками. Как правило, они активизируют сразу несколько видов таких белков: это затрагивает (усиливает или угнетает) не только те клеточные процессы, которые связаны с ощущением боли, но и многие другие, это, в свою очередь, может приводить к развитию побочных эффектов, таких как угнетение дыхания, снижение давления и частоты сердечных сокращений (брадикардия).
«Мы обнаружили, что бензилоксициклопентиладенозин (BnOCPA) является мощным анальгетиком, но не вызывает седации, брадикардии, гипотонии и угнетения дыхания», — говорится в работе ученых. По их мнению, такой механизм действия вещества связан с тем, что BnOCPA активирует только один вид G-белков, ответственных за ощущение боли. Авторы работы надеются, что механизм действия BnOCPA поможет им в разработке нового класса обезболивающих.
Пуринергическая система и механизм обезболивания
Интерес ученых и врачей также направлен на изучение пуринергической сигнальной системы (ПСС). Это система межклеточной регуляции, которая серьезно влияет на работу сердечно-сосудистой, нервной, иммунной, эндокринной систем организма. Также эта система играет важную роль в физиологических и патофизиологических процессах, в том числе в формировании ноцицептивных (болевых) реакций и реакций, подавляющих боль. Нарушение работы пуринергической системы может приводить к развитию заболеваний — например, болезни Альцгеймера.
Эта система опосредует передачу нервных импульсов между клетками с помощью специальных молекул — пуриновых нуклеотидов и нуклеозидов. Нуклеотиды, через которые происходит передача сигнала между клетками, выполняют важнейшую сигнальную функцию в межклеточном «общении» и во взаимодействии нервной и иммунной систем. При передаче нервного импульса активируется пуринергические рецепторы клетки — с их помощью регулируются клеточные функции.
Пуриновые рецепторы активируются уридином — он сигнализирует о состоянии нервной системы и о том, какие процессы в ней происходят: о миграции, дифференцировке нейронов, о смерти и размножении (апоптоз и пролиферация) глиальных клеток и т.д. Ряд исследований говорят, что уридин можно рассматривать как эффективный ко-анальгетик в терапии боли. Он усиливает эффекты НПВП и снижает потребность в их приеме.
В 2023 году на рынке РФ появился нуклеотидный комплекс «Ксефомиелин», содержащий большое количество уридина, а также имеющий в своем составе цитидин (нуклеотид, усиливающий действие уридина) и витамины B1 и В12. Компоненты «Ксефомиелина» способствуют нормализации работы нервных волокон, уменьшению неприятных ощущений, напряжения и дискомфорта в мышцах спины, шеи, конечностей.