Об эксперте:
Юрий Киселев, врач, фармаколог, PhD, доцент и руководитель курса фармакотерапии университета OsloMet в Норвегии, руководитель норвежско-российского проекта «Безопасность пациентов и индивидуализированная терапия».
Индустрия должна зарабатывать
Большинство крупных компаний сегодня работают в нескольких основных направлениях. В первую очередь это онкология. Пожалуй, никакая другая область фармакологии не сравнится с онкологией в плане того, как много денег вкладывается в разработки и сколько появляется новых препаратов. Кроме онкологии в фокусе находятся нейропсихиатрия, диабет, иммунология, редкие или орфанные, заболевания. Почему именно эти группы являются зоной наибольшего внимания? Потому что, безусловно, есть запрос, незакрытая потребность, пациентам нужно лечение. И заболевания эти действительно тяжелые — и онкология, и болезни Альцгеймера или Паркинсона, и аутоиммунная патология, диабет. Среди орфанных заболеваний много серьезных болезней, которые приводят к инвалидности и смерти.
Но есть еще один фактор. Препараты для лечения этих заболеваний традиционно дороги, компании ожидают, что новые лекарства, которые они разработают в этих областях, принесут еще большие доходы. Общество, в свою очередь, готово платить за эти препараты, поскольку знает, насколько страшен тот же самый рак и как важно его лечить. Соответственно, и государство готово эти вещи оплачивать в большом объеме. С экономической точки зрения компаниям очень выгодно заниматься этими заболеваниями, и в целом ничего плохого в этом нет. Фармацевтическая индустрия — это все равно индустрия, а любая индустрия должна приносить прибыль.
Проблема в том, что остальные области остаются как бы не у дел. В первую очередь это разработка новых антибиотиков и противогрибковых препаратов. Определенная стагнация наблюдается в кардиологии и ряде эндокринологических направлений.
Почему с антибиотиками мало работают? Потому что в отличие от, например, от неврологического препарата для лечения деменции, антибиотик — лекарство для короткого курса, а не для долгого лечения хронических заболеваний. Следовательно, с экономической точки зрения это не так выгодно.
Прибыльнее иметь продукт, который можно продавать клиенту длительное время. Это считается одной из основных причин, почему разработка новых антибиотиков продвигается медленно, хотя есть конечно и чисто научные моменты
Новые лекарства появляются, но они недостаточно эффективны
Есть интересные примеры, где внимание к болезни большое, разработок много, а прорыва не получается. Классический пример — болезнь Альцгеймера. Препаратов, причем дорогостоящих и в разработке, и с точки зрения цены для потребителя, за последние годы появилось много. Но ни один из них толком клинически не работает. Нет, например, лекарства, которое достоверно улучшило бы человеку с болезнью Альцгеймера память, что крайне важно при этом заболевании. Нет пока на рынке даже замедляющих деменцию лекарств.
Еще один пример — лечение депрессии. Выбор антидепрессантов на рынке большой, регулярно появляются новые препараты с разными механизмами действия. Но несмотря на это, примерно треть пациентов с депрессией так и не получают эффекта от лекарственной терапии. Что-то мы не до конца понимаем в депрессии, раз не можем до сих пор найти эффективное и универсальное средство. Есть представление, что депрессия — это «зонтичный» диагноз, то есть несколько по сути отдельных заболеваний, которые проявляются похожим образом, но имеют разное происхождение и разные механизмы развития. Возможно, поэтому, например, у двух людей с депрессией будет разный эффект от применения одного и того же препарата.
В онкологии периодически возникают прорывы. В 1980-е годы на рынке появился препарат для лечения рака молочной железы и яичников, и это была мини-революция в химиотерапии. В 2001 году появился первый так называемый препарат прицельного действия, избирательно поражающий только больные клетки при лейкозе. Или, например, применение иммунной терапии рака — это открытие из 2000-х. Снова прорыв, снова принципиальное улучшение прогноза, в том числе для таких высоколетальных заболеваний, как меланома.
Но при этом в среднем нельзя сказать, что мы научились систематически излечивать рак. Известный положительный пример — детский острый лимфобластный лейкоз — одна из самых частых форм лейкоза у детей. В 1990-е годы он убивал 9 детей из 10. А сейчас ситуация обратная — умирает уже менее 10% детей, то есть 9 из 10 выживают. Это связано, безусловно, с прогрессом в лекарственной терапии. Но этот пример, к сожалению, исключение среди многих других онкологических заболеваний, таких как рак легкого или рак поджелудочной железы. Революции пока нет. Тот же рак легкого как был ведущей причиной онкологической смертности, так и остается.
Как государство может поддерживать разработки в непопулярных фармакологических областях
Такие механизмы есть в Западной Европе и США, когда государство разрабатывает особые механизмы поддержки для компаний, которые занимаются непопулярными направлениями. Например, облегчают регуляторные требования к этим компаниям или дают им возможность бесплатно получать научные консультации. Либо, в случае успеха, компании гарантируют более длительную патентную защиту и монополию на рынке, чтобы она могла не просто вернуть потраченные средства, но и заработать. Такой механизм экономического стимулирования.
Здоровье — это очень специфическая тема со множеством этических моментов. Это не то же самое, что разрабатывать и продавать чайники. Человек не умрет без чайника, но умрет без лекарства. Эта специфика заставляет глубоко задуматься над тем, какую роль здесь должна играть экономическая мотивация. При этом индустрия остается индустрией, где акционеры ожидают прибыли. Безусловно, компании хотят помочь людям и вывести на рынок новые полезные препараты, но в итоге эффективность работы все равно будет оцениваться по экономическим показателям.
Этот конфликт мотиваций и привел к обсуждению того, почему бы государству не взять на себя разработку жизненно важных препаратов, которые по каким-то причинам не интересны компаниям. Но в чем здесь сложность? Во-первых, разработка лекарств — это очень дорогостоящий процесс. Дорого стоят и специалисты, и лаборатории, и расходные материалы, и клинические испытания. Во-вторых, нужна отработанная система от идеи до лекарства на полке, а она требует большой организации людей, структур, подрядчиков, которые должны взаимодействовать между собой. Это гигантский и очень сложный проект. Таких современных примеров, когда государство полностью разработало бы и вывело на рынок препарат, я не знаю.
Общие проблемы для всего мира
Например, онкология или нейродегенеративные заболевания, такие, как деменция и болезнь Паркинсона — это болезни, которые связаны со старением. Поэтому они будут более актуальны для стран с большим процентом людей старшего возраста. Но продолжительность жизни во всем мире растет, даже в странах с тяжелой экономической ситуацией, поэтому и заболевания эти становятся актуальными для всех. То же самое с диабетом или заболеваниями сердца и сосудов.
Но есть и специфические болезни как, например, малярия. Для России малярия на сегодня неактуальна. Но именно на сегодня. Например, клещевой энцефалит распространяется все севернее и севернее, и если раньше в Архангельской области его не было, то сейчас он появился в этом регионе из-за потепления климата. Поэтому вполне возможно, что и малярия освоится в южных регионах России. Тем не менее, пока малярия — проблема для африканских стран, стран Юго-Восточной Азии и Южной Америки. А поскольку это тяжелое заболевание, на борьбу с ним выделяются большие ресурсы. Но большая часть проблем одинакова для всех регионов мира.
Как нанотехнологии помогают фармакологии
Возьмем рак легкого. У нас есть лекарства, которые в какой-то степени работают. Что дальше? Мы можем сделать так, чтобы новые лекарства были менее токсичными и поработать над их целевой доставкой. Нам нужно сделать так, чтобы лекарство попадало только в опухоль, и больше никуда, чтобы минимально навредить человеку при химиотерапии. Такие разработки уже есть.
Мы помещаем лекарства в микроскопические нанокапсулы и ставим на них особые микроскопические метки, благодаря которым капсулы прикрепляются именно к опухолевым клеткам. Таким образом, в опухоли будет достигаться высокая концентрация лекарства, а остальные органы ткани будут в меньшей степени подвержены токсическому действию.
С помощью современных технологий можно разрабатывать новые виды лечения, которые имеют совершенно новые механизмы действия. Например, технология CAR-T, входящая сейчас в широкое применение. Мы берем у пациента образец опухоли и его иммунные клетки. Дальше в лаборатории модифицируем иммунные клетки человека, как бы «натаскивая» их, чтобы они специально прицеливались на опухолевые клетки и уничтожали их. Потом эти иммунные клетки вводятся обратно пациенту, и они начинают, словно натасканные гончие, атаковать опухоль. Эти технологии действительно имеют прорывную эффективность, но пока не для всех опухолей.
Критически важно финансировать фундаментальную науку. Если вернуться к раку — что мы о нем знаем? Что он возникает спонтанно. Единой причины появления всех опухолей так и не найдено и, скорее всего, просто не существует. Поэтому совершить прорыв и придумать таблетку, которая будет лечить любой рак или профилактировать его, очень сложно. Тем не менее, фундаментальные исследования все равно необходимы, потому что без них не получилось бы и тех, пускай меньшего масштаба, но прорывов, о которых мы уже знаем. Взять хотя бы современные лекарства от ВИЧ, обеспечивающие человеку долгую здоровую жизнь, или от гепатита С, способные избавить пациентов от инфекции навсегда. На лабораторные исследования могут уходить десятилетия и миллиарды, но дешево и быстро, к сожалению, бывает только в сказках.