За последние десятилетия медицина шагнула далеко вперед в гематологии — науке, изучающей кровь и ее болезни. Если в начале 1990-х при лейкозе «максимальный показатель пятилетней выживаемости пациентов в возрасте от 17 до 60 лет был 22–23%», то сейчас он вырос до 65%. При этом распространенность болезней системы крови действительно растет, поскольку этот показатель говорит о том, сколько человек живут с этими заболеваниями, а значит их лечение имело благополучный исход.
Авторы, Инесса Плескачевская и Наталия Экономцева, приурочили выход книги к 100-летию создания первого в мире государственного Института переливания крови. В этой работе рассказывается, каковы современные подходы к донорству, как совершенствовалась гематология, и какие методы лечения болезней крови уже доступны в наши дни.
Наш материал носит ознакомительный характер и не является рекомендацией к применению. Перед употреблением любых препаратов проконсультируйтесь с врачом-специалистом.
«РБК Тренды» публикуют отрывок из книги «История нашей крови». Материал подготовлен в коллаборации с редакцией «ОГИЗ» издательства «АСТ нонфикшн».
В отличие от лечения солидных опухолей, которые можно увидеть, потрогать и хирургически удалить, в арсенале гематологов есть только лекарственная терапия. Но если еще 50–100 лет назад любой онкогематологический диагноз звучал как приговор, то сегодня, с появлением новых методов лечения и таргетных препаратов, продолжительность жизни пациентов увеличилась, ее качество улучшилось, более того — стало возможно полное излечение (полная ремиссия).
В 1960-х основным методом лечения, например, лимфом была лучевая терапия, а сейчас это таргетная (целевая) комбинированная иммунохимиотерапия. Тогда десятилетнюю выживаемость фиксировали у 11% пациентов с лимфомами, сейчас — у 88%. Прекрасная, согласитесь, новость.
«Медицина никогда не стоит на месте, и сейчас уже есть возможность добавлять в базисные протоколы так называемые таргетные препараты, которые разрабатываются с помощью генетических, молекулярно-генетических исследований, — рассказывает генеральный директор НМИЦ гематологии Е.Н. Паровичникова. — Эти препараты не препятствуют размножению всех быстро делящихся клеток, как это делает (и достаточно успешно) химиотерапия, но воздействуют на конкретный патологический механизм. И это дополнительно увеличивает эффективность классической программы».
Химиотерапия
О том, как появилась химиотерапия и что «не было бы счастья, да несчастье помогло», мы подробно говорили в главе «Кровь для Победы». С той поры прошло более полувека, но, несмотря на появление новых, менее травматичных для организма способов лечения, «химия», как ее панибратски называют, во многих случаях остается эффективным средством борьбы со злокачественными заболеваниями крови. Возьмите, например, лейкозы. «Лейкемия обычно считается пессимистической болезнью, при которой большинство людей, что ты с ними ни делай, все равно умрут, — рассказывал академик В.Г. Савченко. — Однако такое представление не имеет под собой никаких оснований. Химиотерапия принципиально изменила эту ситуацию. Шансы на излечение у пациента, не достигшего 60 лет, составляют от 30 до 90% в зависимости от формы заболевания».
Ситуация начала меняться после Хиросимы и Нагасаки. Тогда появились лекарственные препараты группы антиметаболитов (например, 6-меркаптопурин) — они вмешивались в метаболизм нормальных клеток и останавливали пролиферацию (разрастание ткани путем размножения клеток делением, этот термин ввел уже знакомый нам Вирхов). А если в организме человека находились опухолевые клетки, эти препараты заодно останавливали и их размножение. В конце 1950-х — начале 1960-х появился цитарабин, а в начале 1960-х — антрациклиновые антибиотики (даунорубицин, доксорубицин, идарубицин, карубицин и эпирубицин), которые и сегодня считаются одними из наиболее эффективных противоопухолевых средств.
— Уже тогда начали использовать метод сочетания, подбора дозы, потому что стало понятно, что у пациентов возникает эффект снижения бластных клеток, — рассказывает Е.Н. Паровичникова. — Этой классической программе «7+3» (семидневное непрерывное введение цитарабина в стандартных дозах и три дня болюсного введения антрациклинового антибиотика или антрацендиона) для лечения острого миелоидного лейкоза недавно было 50 лет. И мы до сих пор ее используем. Или для другого — лимфобластного — лейкоза эмпирически подобранная, комбинированная, восьмикомпонентная химиотерапия включает глюкокортикоиды, антрациклины, циклофосван, микристин, 6-меркаптопурин, метотриксан и так далее. Подобрали соотношения, дозировки, длительность — и настолько эмпирически удачно, что это сочетание остается базисным для лечения и сегодня.
— Это сочетание подбирают для каждого конкретного пациента? Или есть протокол?
— Есть протоколы. В случае лечения острых лейкозов мы лечим не больного — мы лечим лейкемию, болезнь. Обычно все говорят: «Мы не лечим болезнь, мы лечим больного». Но в этой ситуации мы не должны подбирать индивидуальные дозы, индивидуальную программу лечения. Есть протокол, который в больших клинических исследованиях доказал свою эффективность, и мы понимаем, что, используя лечение в таких дозах, сочетаниях, длительности, мы получим вот такой эффект у такого числа пациентов.
Даже люди, далекие от химиотерапии, наслышаны о том, что она влияет не только на саму опухоль, но и на весь организм. Это как ковровые бомбардировки: действуют не избирательно, а уничтожают все живое — и опухоль, и здоровые клетки: «А потом мы начинаем больных выхаживать, — продолжает Елена Николаевна, — ведь у каждого осложнения индивидуальные: у одного пневмония, у другого — язвенное поражение кишечника, у кого-то — генерализованные высыпания, а у кого-то энцефалит… Выхаживание уже индивидуально, в зависимости от осложнений. Но лечим мы лейкемию, а не больного».
К счастью, врачи умеют бороться с побочными эффектами химиотерапии, а ее современные высокоэффективные протоколы помогают девяти пациентам из десяти.
Таргетная терапия
В 1984 году ученые Базельского университета (Швейцария) Георг Кёлер, Нильс Эрне и Сезар Мильштейн получили Нобелевскую премию в области медицины и физиологии за открытие и разработку принципов выработки моноклональных антител с помощью гибридомной технологии. Это исследование положило начало иммунофенотипированию — принципиально новому подходу в диагностике гематологических и онкологических заболеваний и стало рождением таргетной терапии (ее также называют молекулярной, или терапией цели, от английского слова target — мишень, цель). Это высокоспецифичное лечение на основе белковых или малых молекул (низкомолекулярные ингибиторы), направленное на подавление молекулярных механизмов деления опухолевых клеток.
Именно о таком лечении еще в начале ХХ века мечтал Пауль Эрлих: «Лекарства и клетки должны подходить друг к другу, как гайка и винт, как ключ и замочная скважина». Он мечтал о magic bullet — «волшебной пуле», и через сто лет его идея нашла воплощение в моноклональных антителах. Современные таргетные препараты специфичны и избирательны: поражают клетки-мишени и минимально воздействуют на остальной организм. Если химиотерапия — это ковровые бомбардировки, то таргетная терапия — снайперский выстрел.
Применять ее начали именно в гематологии: первым очень эффективным препаратом оказался иматиниб — тирозинкиназный ингибитор, которым начали лечить хронический миелолейкоз. Сейчас люди с этим диагнозом живут практически так же, как и здоровые люди, только регулярно пьют таблетки. А вот в том, что касается других диагнозов, ситуация сложнее: таргетные препараты в большинстве случаев дополняют химиотерапию, а при солидных опухолях комбинируются с хирургическими и радиологическими методами, потому что, к сожалению, излечить опухоль только с помощью ингибиторов нельзя. По крайней мере пока. Все новые классы препаратов, которые сегодня используются в гематологии, не универсальны. Если вспомнить сравнение Пауля Эрлиха, один ключ не подходит ко всем замкам, каждый препарат учитывает биологию конкретной опухоли — целится и бьет в конкретную мишень. Но как благодаря этим препаратам изменился прогноз результатов лечения!
Возьмите, к примеру, острый промиелоцитарный лейкоз. До 2000 года — еще совсем недавно — это была болезнь с абсолютно неблагоприятным прогнозом и колоссальной смертностью. А в конце 1990-х китайские ученые обнаружили, что производное витамина А (ретиноевой кислоты) возвращает опухолевые клетки к нормальному состоянию. И сегодня выживаемость пациентов приближается к 100%. Только задумайтесь! Еще 25 лет назад почти все умирали, а сегодня почти все выживают! А вы до сих пор говорите, что рак неизлечим? Напрасно.
Или хронический миелолейкоз. До 1999 года больные с таким диагнозом жили 4–5 лет, химиотерапия помогала лишь на короткое время. Врач устанавливал диагноз и знал, когда человек умрет. Но появился таргетный препарат — и заболевание перешло в разряд хронических. Да, наука творит реальные чудеса, хотя медики честно признают: наверное, всех больных излечить все же не удастся, но сегодня десятилетняя выживаемость — почти 90%, а хронический миелолейкоз можно контролировать, как, например, диабет или ишемическую болезнь сердца.
Моноклональные препараты
В начале 2000-х пятилетняя выживаемость у больных с диагнозом «множественная миелома» была лишь 30%. Тогда их лечили цитостатическими препаратами и выполняли аутологичную трансплантацию костного мозга. При В-клеточных неходжкинских лимфомах выживаемость на химиотерапии была около 30–40%. А потом произошел такой прорыв в лечении, что иначе как революцией его не называют.
Ученые, изучая механизмы взаимодействия различных антител с антигенами, расшифровывали химическое строение этих антител. Авторы исследований получили несколько Нобелевских премий, но самое главное, чего хотели и в конце концов смогли добиться ученые, — искусственно создавать антитела, которые вырабатывает иммунная система человека для нейтрализации болезнетворных антигенов. Моноклональные антитела происходят от единственной плазматической клетки (разновидность клеток иммунной системы) и являются, по сути, ее клонами. В начале 2000-х был создан препарат ритуксимаб, первый в своем классе. В его основе — моноклональное антитело: белок, способный найти опухолевую клетку, присоединиться к ней и разрушить.
Пятилетняя выживаемость при В-клеточных неходжкинских лимфомах сразу выросла до 60–70%. Благодаря этим препаратам сегодня в России, например, более 55% пациентов с диагнозом «множественная миелома» живут дольше пяти лет, некоторые — 10–15 лет. Появление этих препаратов произвело революцию в лечении рецидива лимфомы Ходжкина. Сейчас эти медицинские технологии широко применяются в онкологии, ревматологии, дерматологии и продолжают развиваться. «Опознать» препараты с моноклональными антителами можно по окончанию «-маб»: ритуксимаб для терапии злокачественных новообразований, инфликсимаб при ревматоидном артрите и болезни Крона, базиликсимаб для профилактики отторжения донорской почки и т. д.
За последние 20 лет разработано около 30 таргетных препаратов, в клинической апробации находится более 50. Это не отдаленное будущее, а сегодняшний день гематологии и онкологии. Более того: сейчас ученые создают препараты не только для борьбы с конкретным заболеванием, но и с учетом особенностей отдельных пациентов. Медицина становится персонифицированной.
➤ Подписывайтесь на телеграм-канал «РБК Трендов» — будьте в курсе последних тенденций в науке, бизнесе, обществе и технологиях.